本月15日至21日是第27个全国肿瘤防治宣传周。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）近期发布的2020年全球癌症最新数据显示，2020年，全球癌症确诊患者达1930万，死亡人数达996万例。我国新发癌症病例457万人，每天约有1.25万人确诊癌症，可以说他们的确诊都来自一张病理诊断书。这张纸对患者来说，不亚于一纸判决书，良性？恶性？未来的生存状况都由它评判。而对医生来说，这又是一张肿瘤疾病的说明书。肿瘤来自哪里，去往何方？手术要怎么做？化疗、放疗、靶向、免疫治疗，该怎么选？所有这一切都要由病理结果来决定。

　　天津市肿瘤医院病理科主任孟斌、乳腺病理科主任郭晓静日前接受采访时详细解读了肿瘤诊疗最关键但又很少有人了解的病理环节。两位专家指出，“病理就是疾病的原理，是肿瘤诊断的金标准。病理医生因此被称为医生的医生、生命的法官、医生背后的幕后英雄。在精准医疗时代，病理更是精准诊断精准治疗的基础。因此一旦怀疑肿瘤，一定要遵医嘱接受术前、术中和术后的病理检测，以获得更为有效的治疗。”

　　病理结果就是肿瘤“判决书”

　　四五十道检测程序一丝不苟

　　假如医生告诉肿瘤患者要“做病理”，那么拿到的病理结果，基本上就是肿瘤的“判决书”了。孟斌说，病人究竟得了哪种肿瘤最终是由病理科医生来判定的，可以说病理医生的手下握着病人的生命、家庭的未来。因此从获取组织到制成切片直至完成报告，病理检测的四五十道程序，每一道都不能马虎，这也是病理结果一等就是3、5天甚至更长时间的原因。那么当一块“肉”从人的身体取出送到病理科变成显微镜下的切片，它到底经历了什么？

　　固定 从病人身体取下来的组织要在半小时内浸泡在严格配比的甲醛或福尔马林固定液中，一般浸泡12小时以上；

　　取材 取材医师检查标本的整体情况，按照诊疗规范取材。取材医师需要对标本进行肉眼观察、文字描述、寻找病灶、病灶处理、确定病灶取材范围。取材结束后，剩余的标本必须按规定保存起来（4度冰箱保留15天）。取材医师不仅要取得相关专业资格，还要经过规范培训后方能上岗；

　　脱水 标本进入包埋盒，在脱水机中经12小时以上过夜充分脱水、透明、浸蜡；

　　包埋 取出脱水浸蜡处理后的包埋盒，经石蜡包埋后，放入切片机切片。技师不仅要保证包埋面正确、包埋组织完全和平整，还要保证切片技师能够比较容易切到组织的完整面，它既是一个精细活，也是一项持久战。

　　切片 病理技师首先将蜡块放在冰箱或冷台上冷冻，然后进行切片。切片机上的刻度单位是微米，每一个蜡片只有3微米的厚度，用薄如蝉翼形容毫不夸张。切好后的蜡片被轻轻摊片于温水中，挑选无污染、无皱褶的蜡片，再裱在玻璃载玻片上。

　　染色制片 将玻璃载玻片放入全自动染色机，染色封片归入玻片板，交给病理医师。

　　阅片 病理医生开始在显微镜下看染色切片，辨识细胞的形态和结构、破解细胞的秘密，确定疾病是炎症性病变还是肿瘤？是良性还是恶性？又或是哪一类肿瘤等等信息。完成疾病初步诊断后，交于上级医师。由上级诊断医师对每个报告进行复核，完成报告。对于疑难病例，则需要补充免疫组化染色和/或基因检测，以帮助明确诊断。这时就会使出报告的时间相对延长。

　　孟斌说，病理制作过程中各环节共有四五十道程序，很多需要靠人工手工完成。之后患者的病理切片要保存15至30年。一旦患者要病理会诊，就需要借出所有染过色的玻璃切片。

　　病理检测是精准医疗的基础

　　判断良恶性还要揭示分子秘密

　　“21世纪的医疗是精准医疗时代。对于肿瘤病人来说，病理精细化检测是精准医疗的基础。以往病理主要通过细胞形态分辨肿瘤的良恶性，现在病理进一步通过免疫组化、原位杂交、基因检测等已经对疾病做到了分子层面的分析，其作用在于揭示肿瘤细胞特异性抗体及分子表达，以进行鉴别诊断、评估肿瘤恶性程度与预后、指导肿瘤治疗，做到精准诊断进而实现个体化精准治疗。”郭晓静说。

　　天津市肿瘤医院乳腺中心是教育部乳腺癌防治重点实验室，也是全国最大的乳腺癌诊治中心之一，设有全国唯一的专科乳腺病理，每年承担乳腺病理检测量在2万例以上，其中乳腺癌7000余例，科主任郭晓静以目前女性发病率最高的乳腺癌为例，详细讲述了术前、术中、术后多次病理检测在患者精准诊断和治疗中举足轻重的地位，其结果是当前乳腺癌患者个体化治疗的基础和判断预后最为重要的指标。

　　郭晓静说，“多数乳腺肿瘤需要做术前穿刺获得病理标本，由此获知肿瘤是良性还是恶性。良性或交界性的肿瘤一般小范围局部手术切除，也有的病变无需手术治疗，三至六个月甚至一年复查一次即可。而乳腺癌（浸润性癌）患者需要进一步进行术前病理免疫组化及FISH检测。确定癌组织中雌激素、孕激素受体ER、PR，人类表皮生长因子受体2（HER2）及肿瘤增殖标记物ki-67等结果，医生们根据这些指标才能确定乳腺癌患者的精确分子分型。目前乳腺癌分子分型主要有Luminal A型、Luminal B型、HER2过表达型和基底细胞样（basal-like）/三阴性型四种类型。依据分子分型结果，给予相应的治疗措施，精准指导治疗，大大改善了乳腺癌患者的预后。一些患者，尤其是后两型患者可以根据分子分型进行术前新辅助治疗，以达到缩小肿瘤体积，获得手术治疗、特别是保乳手术的机会。此外，针对新辅助治疗后的肿瘤进行病理评估，将进一步提供治疗信息，指导术后辅助治疗。”

　　“术中冰冻病理检测，一是快速确定肿瘤的良恶性质，二是帮助外科医生在手术中第一时间确定手术策略，如，是否需要扩大切除范围，是否能实现保乳保腋窝。近年来国际通行的术中前哨淋巴结快速病理检测能帮助医生排除淋巴结转移，缩小手术保留腋窝，提高患者术后生活质量。” 郭晓静说。

　　“所有手术病人术后标本都要做常规病理检测，同时，进一步做更为细致的免疫组化和分子检测，以指导术后治疗和评估预后，特别对疑难病例及预后较差的乳腺癌能做到更精准的个体化诊治，提高了这部分患者的生存率。”郭晓静说。

　　病理医生培养周期长压力大

　　医学生望而却步存在巨大缺口

　　天津市肿瘤医院拥有着国内最大、最先进的肿瘤组织标本库，肿瘤样本高达45000份。医院的病理科在国内外专业领域享有很高的声誉。每天，肿瘤医院病理科门诊前都会排起长长的队伍，病人家属拿着外地的会诊单和成摞的病理切片排队等着会诊。2019年，肿瘤医院光接受各地疑难病理会诊切片就有2万余例（包含病理科+乳腺病理的数据）。“尽管影像学和各种检查技术飞速发展，但病理诊断仍然是肿瘤各种检查方法中最可靠的金标准，也是疾病的最终诊断。近年来肿瘤病人大量增加，病理医生紧缺问题越来越突出。国家卫计委统计，全国有执照的病理医生仅有1万人左右，按照每100张病床配备1至2名病理科医师计算，缺口高达4万至9万人。”孟斌说。

　　他认为，病理医生缺口大有多方面的原因。首先肿瘤患者持续增长，病理需求大幅上升。近年来，天津市肿瘤医院年手术量已经突破3万例。几乎所有手术患者都要做病理检测，还有1万多病人需要在支气管镜等门诊检查中取活检做病理检测。每天，肿瘤医院病理科60多位工作人员要处理400多病理标本，2000多个病理蜡块，18名有出具报告资质的病理医生要看数千张病理切片，病理医生面临的工作压力可见一斑，而国际上同等规模的肿瘤医疗机构的病理科大多拥有上千名员工。其次病理培养人才非常缓慢，病理医生的大脑好比一个存储量巨大的“细胞识别系统”，全身各部位不计其数的各类细胞都需要病理医生认识和了解。一个勤奋的病理医生至少需要心无旁骛地看十年切片才能独当一面，有病理报告签字资格。而成为一名经验丰富的病理专家则需要20年以上的工作经验。

　　另外，工作环境艰苦、压力大风险高也让一些医学生对病理专业望而却步。“病理医生工作环境艰苦，医生、技师经常要忍受福尔马林、二甲苯、石蜡等处理液的味道和取材时各种脏器、组织散发出的异味。不仅如此，病理医生被称为‘幕后英雄’，治愈后的肿瘤病人一般不会想到病理医生的付出，却要承担医疗纠纷的风险。”孟斌说。尽管如此，孟斌对病理诊断学科充满信心。他认为病理医生每天都会面对新的问题，即使是工作数十年的老专家，也会经常碰到从没有遇见过的新病例，每当解决一个新的诊断问题，给患者明确了诊断，心里都会充满了职业成就感，会感到所有的付出都是值得的。在精准医疗时代，病理更是一个前景广阔的专业。